Souhaitez-vous vous inscrire ? Remplissez le formulaire ci-dessous Personne responsable Coordonnées Nom* Prénom* Numéro de téléphone Email* Adresse Rue* Numéro* Code Postal* Ville* Coordonnées Participants *Attention seul les cours de Rixensart et Ottignes sont ouverts aux enfants de 5 ans Nom* Prénom* Date de naissance* Date de début* Semaine 06/01 au 10/01Semaine 13/01 au 17/01Semaine 20/01 au 24/01Semaine 27/01 au 31/01Semaine 03/02 au 07/02Semaine 10/02 au 14/02Semaine 17/02 au 21/02Semaine 10/03 au 14/03Semaine 17/03 au 21/03Semaine 24/03 au 28/03Semaine 31/03 au 04/04Semaine 07/04 au 11/04 Cours choisi* Enfant (6-12 ans)Ados (12-21 ans) Localité* RixensartOttigniesLa HulpeBraine l'AlleudOrp-JaucheOlne Type d'abonnement* 3 mois (135 euros + 45 euros ass/an)6 mois (240 euros + 45 euros ass/an)1 an (345 euros + 45 euros/an)1 an (La Hulpe) (3OO euros + 45 euros/an) Conditions Générales* J'adhère aux conditions générales se trouvant sur le site theatre-magie-interieure.be Date du jour* Signature*