Formulaire d’inscription – Adultes

Nom*

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Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Date de début* Semaine 16/9 au 20/09Semaine 23/9 au 27/09Semaine 30/9 au 04/10Semaine 7/10 au 11/10Semaine 14/10 au 18/10Semaine 4/11 au 8/11Semaine 11/11 au 15/11Semaine 18/11 au 22/11Semaine 25/11 au 29/11Semaine 02/12 au 06/12Semaine 09/12 au 13/12Semaine 16/12 au 20/12

Cours choisi* Enfant (6-12 ans)Ados (12-21 ans)

Localité* RixensartOttigniesLa HulpeWaterlooOrp-JaucheOlne

Type d'abonnement* 3 mois (135 euros + 45 euros ass/an)6 mois (240 euros + 45 euros ass/an)1 an (345 euros + 45 euros/an)1 an (La Hulpe) (3OO euros + 45 euros/an)

Conditions Générales*

J'adhère aux conditions générales se trouvant sur le site theatre-magie-interieure.be

Date du jour*

Signature*